Wypożyczalnia łóżek i sprzętu medycznego

Formularz upoważnienia od Najemcy

Adres e-mail Najemcy

1. Indywidualny numer umowy najmu

2. Imię i nazwisko Najemcy

3. Imię i nazwisko osoby upoważnionej

4. Seria i numer dowodu osobistego osoby upoważnionej

PYTANIE WERYFIKACYJNE: Proszę wskazać datę zawarcia bieżącej umowy najmu (DD.MM.RRRR)

Jako Najemca, który osobiście zawarł umowę najmu, upoważniam osobę wskazaną w niniejszym formularzu do reprezentowania mojej osoby w zakresie wszelkich czynności związanych z zawartą przeze mnie umową.

Tak
Nie

Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań (art. 233 § 1 Kodeksu karnego) oraz za podszywanie się pod inną osobę poprzez wykorzystywanie jej danych osobowych (art. 190a § 2 Kodeksu karnego), oświadczam, że osobiście zawarłem umowę najmu sprzętu medycznego oraz że wszystkie dane zawarte w niniejszym formularzu są zgodne z prawdą.

Tak
Nie